去年九月，在黑龙江的北安建设农场就发现了十九名艾滋病感染者。12月10号我们在北安农场见到小李的时候，他刚刚从外地赶来，现在在这儿他已经没有家了，而一年多以前，这个餐馆就曾经是他和妻子杨丽华开设的水果店，现在水果店已经变成餐厅，换了主人，而他的妻子也永远地离开了他，而让他无法接受的是，妻子死的很冤。

　黑龙江省疾控中心病毒所所长王开利：这个结果呢当时非常震惊。所以我们把这个结果及时报给我们中心主任，我们主任马上报告给省卫生厅，省卫生厅在第二天就成立了医政，监督，疾控等专家调查组到北安调查去了

　　调查组到达北安建设农场之后，连夜调出这家医院的4000多份病历，初步确定了53个密切接触者，所有密切接触者都进行了艾滋病检测。卫生部也派出了专家调查组对这一事件进行调查，结果一共查出了19名艾滋病感染者。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：直接输血感染是15个人，间接感染，二代感染四个人

　　这15个直接感染者全都输过孙老四夫妇的血。由此断定，孙老四夫妇是这起艾滋病感染事件的源头，而孙老四的妻子在2002年就已经去世了，孙老四也在去年8月事件被发现之前的一个月死在了异地的一个火车站。

记者来到了造成19人感染爱滋病的孙景玉和黄秀英的家。在事发之前这俩人已经去世了，之剩下了这座房子。而记者才采访中得知，这俩人不仅在建设农垦医院卖过血，在其他地方，其他医院也卖过血。但是无法确定这些医院在哪儿，我们更担心的是还有没有其他人会感染上爱滋病。

　　据调查，孙老四夫妇竟然都有两个名字，孙景玉、孙岩，而他的妻子叫黄秀英，也叫王英。他们是有献血证的，孙老四使用的这个献血证是1995年2月21日，由河南省开封市发放的。但是名字却又变成了王含，这样，孙老四夫妇至少有五个名字了，他们是不是在其他地方卖过血，他们用什么名字卖过血都随着两人的死去而给调查带来了难度。

　　黑龙江省疾控中心病毒所所长王开利：在北安的农场当地调查完之后，又扩大到了北安市的一些血站我们也都去查了。因为他用了好几个名字，包括我们一些海伦县，齐齐哈尔，克山县，还有其他几个县，都去调查了，查查这个血站，有没有这个名字，没有阳性的。

　　记者：你们调查了多少人呢？

黑龙江省疾控中心病毒所所长王开利：一百一十多人吧，我们把所有调查人都采集了血样。

　　黑龙江北安农垦法院今年六月份也对北安建设农场医院的相关责任人进行了判决，两任院长王军、李志勇检验室的负责人杨旭因为非法采集供应血液罪分别被判处两年、五年和十年徒刑。

　　采访中我们了解到，在北安建设农场医院有卖血行为的就只有孙景玉，也就是孙老四夫妇俩，这家医院的一个职工也曾经献过几次血，但据说都是帮忙的性质，只收了些礼物。这个人经过检测，属于健康人。

　　据调查组的人说，目前为止没有证据证明这家医院和医生在私自采血中获利，那么为什么这家一级甲等医院发生了私自采血，造成19人感染艾滋病的恶性事件呢？

　　北安建设农场医院前院长李志勇：从打建院这个医院开始在抢救病人的时候就是这么输血的

　　北安建设农场医院前检验科负责人杨旭：一个是病情急，再一个是路途远，病人病情危重的时候来不及转院，都是这种情况下。

《献血法》实施6年 医院化验员不知

　　根据这些艾滋病感染者当时就医的情况，的确大部分患者属于紧急用血，我国1998年10月1日颁布实施的《献血法》规定医疗单位在紧急用血时，必须确保采血安全。卫生部1999年1月5号公布实施的《医疗机构临床用血管理办法》以及《黑龙江省献血条例》都明确要求对献血者要做艾滋病病毒抗体检测，那么这家医院在事发之前是不是做了检测，都做了哪些检测呢？

　　北安建设农场医院检验员王丽芬：咱们没有大型仪器，只能做乙肝和甲肝。

　　卫生部对这次艾滋病感染事件的调查当中认定，北安建设农场医院从1999年至2004年共自采血液17次，这家医院不仅没有艾滋病抗体检测设备，而且三名化验员都没有受过采血培训。

　　北安建设农场医院检验员王丽芬：我在04年7月份之前　我没接触过任何血法和黑龙江献血条例。

　　到事发时，《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》已经实施快六年了，这家医院的化验员竟然不知道这些法律法规，而上级主管部门是不是对这家医院的血液使用情况做过检查呢？

　　北安建设农场医院前院长李志勇：各级卫生行政部门经常来检查，但从没说过不允许我们采血。

　　卫生部的调查结果是，农垦北安分局卫生局作为建设农场医院的行政主管部门，虽然每年对该院进行医疗质量等方面的检查，但没有进行过血液方面的专项检查，也不了解医院落实《献血法》等相关法律法规的情况。对医院遇到的应急用血困难和缺乏艾滋病病毒抗体检测设备等问题，长期未予解决。致使建设农场医院非法采供血没有得到及时纠正和处理。而事实上，像北安建设农场医院这样规模和处境的医院不止一家，他们也存在着应急私自采血的情况。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：全省私自采血，我们在全省当时一共发现了五六家。但是非法私自采血感染艾滋病的只有这一家，就是其他医院也存在，这种私自采血的情况，存在　偏远地区，基层单位存在这种情况

　　我们从黑龙江卫生厅了解到，对于北安建设农场这样的条件比较差的医院，可以采取简便的用试纸检测艾滋病的办法。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：这种医院都可以用的吧，比较简单

　　记者：成本高吗？

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：成本不太高

　　这样的检测手段已经实行很多年了，但是直到事发后建设农场的医院才拿到了这样的试纸，现在北安市血站也在离北安建设农场较近的通北镇设了储血点，虽然说亡羊补劳，但是，如果这些工作都能早些做好，如果相关部门的管理能够严谨一些，这个悲剧就远不是现在的结果。